Caro Sindaco di Portoferraio

Cari Sindaci dei Comuni dell’Isola d’Elba

Per prima cosa voglio esprimere tutta  la mia solidarietà, come cittadino contribuente, a voi per la vostra lotta ed il vostro impegno a difesa dell’Ospedale di Portoferraio, l’ospedale dell’Elba, ma anche come medico da 41 anni operativo nel Sistema Sanitario Toscano sempre a tempo pieno e solo nel Pubblico Servizio.

Sono il  Dottor Giorgio Tulli , Anestesista-Rianimatore  di 67 anni , fino al 19 Settembre 2012  sono stato il Direttore del Dipartimento delle Terapie Intensive e della Medicina Perioperatoria dell’Azienda Sanitaria Fiorentina. Ho svolto la mia attività ad Arezzo fino al 1987, poi a Massa come Primario, ad Empoli sempre come Primario ed a Firenze sono da  più di 20 anni prima come Primario presso l’Ospedale San Giovanni di Dio ( Torregalli) e poi per  5 anni Direttore del DIPTI-MP ASF  (Dipartimento delle Terapie Intensive e Medicina Perioperatoria)

Al Governatore Enrico Rossi  vorrei rispedire indietro l’autoritario imperativo  a voi  inviato:  "Siate realisti!" . Il Governatore purtroppo deve esser lui "realista" e non deve certo permettersi di offendere dei cittadini, da voi rappresentati democraticamente, che hanno il problema serio di vivere in una zona  disagiata ma pagano ugualmente le tasse e non vogliono sentirsi dare dei sognatori, o altro.

Al Governatore occorre ricordare l’esortazione del Presidente della Repubblica Giorgio  Napolitano , che ha parlato di salvaguardia del SSN  compatibile con le politiche di riduzione di spesa " a patto che ci sia la ricerca di soluzioni razionalizzatici ed innovative"

Al Governatore occorre ricordare che il Ministro Balduzzi parla di chiusura e riconversione in strutture riabilitative o per l’assistenza territoriale dei piccoli ospedali, ma ci tiene a precisare che a rimanere aperti sarebbero solo quelli in zone disagiate .

Non voglio entrare nel merito se possa essere considerato in zona disagiata l’ospedale di Fivizzano (che già tentai di far chiudere quanto ero Primario a Massa per la sua scarsa incidenza di prestazioni , qualità e sicurezza), o l’ospedale di Pontremoli , o l’ospedale di Barga o quello di Castelnuovo Garfagnana , San Marcello Pistoiese , Volterra, Casentino, Valtiberina, Valdichiana ( ben due ospedali: la Fratta e Nottola) Orbetello, Pitigliano, Castel del Piano, dico solo che se rimane aperto l’Ospedale di Figline che è a 10 minuti di strada ben percorribile dall’Ospedale della Gruccia (Montevarchi) , ed a 15 dall’Ospedale Santa Maria Annunziata di Firenze/Bagno a Ripoli ,  allora ancora di più  deve rimanere aperto l’Ospedale di Portoferraio che è su un’isola esposta ai venti ed alle onde del libeccio e dello "sciroccaccio" ;  possiamo ben dire, a ragion veduta e nell’analisi del contesto dei piccoli ospedali toscani ancora aperti,   che l’Ospedale di Portoferraio è veramente  in zona disagiata , e non Figline Valdarno (che per altro tentai di ridimensionare per la carenza dei volumi , qualità e sicurezza,  senza riuscirvi ed anche con qualche ceffone politico trasversale ricevuto, credo,  immeritatamente,  perché suggerivo un nuovo ruolo a quell’ospedale e non la sua chiusura).

Forse il Governatore Enrico Rossi misura il disagio sui voti che si possono raccogliere nei differenti territori, non voglio neppure pensarlo perché se così fosse sarebbe un altro segno della nostra già grave decadenza politica.

Ma allora che fare ?

Solo qualche spunto di riflessione, qualche suggerimento/idea da poter discutere anche per poter controbattere con argomenti alle "false promesse" che oggi in tempi di "spending review" ma anche di buchi di bilancio non ancora ben chiariti, i politici al governo della Regione elargiscono a piene mani  con la sola paura in testa del Commissariamento che manderebbe tutti a casa;  "false promesse" che sottendono l’unica verità : tagliare , tagliare senza guardare in faccia i bisogni primari dell’uomo/cittadino ovvero quelli legati alla Salute, bisogni questi sanciti anche dalla nostra Costituzione che forte  regge,  come saldo pilastro,  al confronto con  la  decadenza politica.

Questo non vuol dire che mantenere un sistema equo, universale e solidale implichi disattendere l’analisi della sua sostenibilità economica e della qualità e sicurezza delle  prestazioni e dei loro risultati in termini di guarigione, recupero della salute e ritorno alle attività.

L’Ospedale di Portoferraio  deve avere al suo interno le seguenti equipes munite di guardia 24/24:

a. Medicina dell’Emergenza-Urgenza (non meno di 8 medici e non più di 10 in guardia 24/24 al PS riorganizzato secondo i nuovi canoni della Emergenza –Urgenza ed in turnazioni di almeno  6 mesi con le Strutture Complesse di provenienza dei medici stessi - questo vuol dire rigenerazione del personale in luoghi sanitari a maggiore volume di prestazione e quindi non de-proffesionalizzazione- si può rimanere più di 6 mesi  solo su richiesta)

b. Anestesia e Rianimazione (come sopra come organico e come turnazioni. Gli Anestesisti Rianimatori debbono collaborare con il DEU, attivarsi assieme al DEU per i trasporti secondari protetti. Debbono essere molto collaborativi con i medici del DEU con cui debbono condividere una Terapia Intensiva/ High Dependency Unit ben attrezzata e collegata con le TI/HDU del continente con sistemi di telemedicina, molto collaborativi con i Chirurghi Generali, non solo  in Sala Operatoria come Anestesisti, ma anche in tutto il percorso di Medicina Perioperatoria , in particolar modo nella facilitazione della preospedalizzazione per gli interventi di routine più pesanti da inviare in continente, insomma in tutte le fasi di handover chirurgico , collaborativi  con tutto l’ospedale nella loro funzione di Rapid Response Team- MEWS : modified early warning score-  per l’individuazione delle criticità di reparto)

c. Chirurgia Generale (equipe come sopra per organico e turnazione. Gli attuali chirurghi debbono essere  inviati in ospedali del continente  non per punizione ma a rigenerarsi e per non essere essi stessi la causa della chiusura per claims dei cittadini o per le stesse chiacchiere di corridoio, la rigenerazione fa bene a tutti e deve essere accettata ; si deve costruire una nuova equipe che contenga giovani chirurghi  ed almeno due chirurghi senior . Un chirurgo già in pensione ma con forte esperienza e buon curriculum può effettuare l’opera di coordinamento ed organizzazione dei percorsi  esternamente e senza responsabilità diretta sul paziente solo per un periodo limitato di tempo 1 o massimo 2 anni : un supervisor a 1200 euro al mese lordi e solo per lo start up .La tipologia degli interventi chirurgici di routine deve essere orientata solo  alla Day Surgery ed alla Ambulatory Surgery, si deve avere invece  attenzione  alle Emergenze traumatologiche tipo emorragie , o alle Emergenze determinate dal Source Control infettivo. Per gli interventi di routine della Chirurgia maggiore i chirurghi curano nei dettagli con l’anestesista il percorso chirurgico all’andata ed al ritorno da ospedali a maggiore volume (Pisa, Livorno)

d. Ortopedia-Traumatologia (esattamente come sopra per i chirurghi )

e. Ostetricia e Ginecologia (Come sopra . Il punto nascita deve essere difeso , deve aprirsi al territorio e non debbono essere permessi illeciti segnalati di ecografie a ripetizione a pagamento. Come Ginecologia si opera nel contesto Chirurgico, applicando i principi dell’Ospedale per intensità delle cure e del Lean Thinking come metodologia di analisi di processo)

f. Gli infermieri che seguono il DEU  e l’Anestesia Rianimazione debbono operare come se fosse un unico percorso il percorso della Medicina e dell’Assistenza Critica e dell’Emergenza. Gli infermieri della Chirurgia, Ortopedia, Ostetricia ( a parte le Ostetriche) agiscono come su unico percorso quello chirurgico come nel contesto dell’Ospedale per Intensità delle Cure e lean thinking

In questa organizzazione che cambia completamente la fisionomia dell’Ospedale del 20° secolo e lo fa diventare SISTEMA ,  è facile sapere il costo complessivo della risorsa umana  al lordo, i budgets delle singole unità specialistiche ed è facile costruire una vera e propria Value Based Medicine, cioè un rapporto stretto tra risultati (outcomes) raggiunti per percosi clinici identificati e COSTO in Euro

I medici senior non ricoprono la funzione di Direttore di Struttura Complessa, non sono previsti Direttori di SC solo coordinatori di attività  (come dire dei veri e propri Consultant Clinici che mantengono ovviamente la loro responsabilità professionale di fronte alla legge ed ai regolamenti ma anche di fronte ai cittadini pazienti).

I servizi dell’Ospedale debbono prevedere:

1. Radiologia tradizionale con TAC multistrato e sistema informatico di connessione per visualizzare immagini anche a distanza in arrivo o in partenza dall’ospedale. La Radiologia po’ funzionare con la reperibilità medica e tecnica

2. Il laboratorio d’Analisi Cliniche. Il Laboratorio deve prevedere solo il Laboratorio di base  e le connessioni logistiche per l’invio ed il ritorno informatico (24 ore e non più salvo la microbiologia) di esami di secondo livello e microbiologia ( per il ritorno della microbiologia per emocolture urgenti non più di 48 ore) . Il laboratorio deve controllare la qualità on line dei point of care distribuiti nell’ospedale. L’Ospedale deve essere dotato di almeno 3 Point of Care uno al DEU , uno in TI/HDU a disposizione di tutto l’ospedale ed uno in Sala Operatoria a disposizione per tutto l’ospedale. Il Laboratorio può funzionare in reperibilità

Come si può fare per invogliare i medici a rimanere all’Elba?

In due modi

A. Contrattando i cosiddetti "benefits". I benefits non sono solo espressi in un surplus di denaro ( solo 500 Euro in più sulla busta paga netti) , i benefits sono anche in  1). appartamento  o stanza con uso di cucina per il medico ( dipende dalle condizioni familiari del Medico) 2). disponibilità della mensa o di pasti con voucher e di una barca per il week end libero – ma qui la creatività può diventare interessante- . Come si fa a rendere sostenibili economicamente i due secondi benefits perché il primo è interno alle considerazioni politiche sulle zone disagiate ? Si coinvolgono i cittadini dell’Elba , si chiamano i cittadini ad una Partecipazion Attiva . I cittadini debbono essere orgogliosi e debbono essere consapevoli di aver salvo il loro ospedale anche con il loro contributo attivo , debbono trovare soluzioni assieme alle istituzioni dell’Isola, agli imprenditori dell’Isola, ai commercianti dell’Isola, gli albergatori, i ristoratori per avere piccoli appartamenti, camere ammobiliate con uso di cucina , in case non affittate, in pensioni, alberghi , in caserme lasciate libere, insomma ci si può grattare la testa sapendo di contribuire ad un Bene Comune. Le Istituzioni possono giocare un grande ruolo in questo parlando con altre istituzione in modo autorevole ( faccio riferimento alle caserme dimesse , ai luoghi militari dimessi) , ma anche il Volontariato può giocare un ruolo importante . Insomma una rete che tesse una tela per il Bene Comune. I medici così avranno un motivo per venire all’Elba a lavorare in serenità ed anche maturando benefits soprattutto i medici giovani che potranno maturare anche una esperienza professionale a loro utile in seguito. I medici saranno comunque in turnature di 6 mesi  e potranno rimanere fino ad un anno solo su loro richiesta.

B. COSTRUENDO con le tre Università  toscane e le rispettive Facoltà di Medicina e Chirurgia  un PROGETTO denominato : E’ POSSIBILE ! Imparo a Fare il Medico in un Luogo Disagiato . Per le singole discipline  ( per la Medicina dell’Emergenza Urgenza che ha una specialità ancora in nuce e non ha sfornato un numero sufficiente di specialisti si può attingere alla specialità di Medicina Interna) gli specializzandi al quarto ed al quinto anno  in numero di almeno uno per Università debbono andare all’Elba a svolgere il loro lavoro per 6 mesi . Lì debbono trovare un tutor universitario o un medico senior più esperto che mette in atto il PROGETTO FORMATIVO. Il team quindi di 8/10 medici avrà sempre due specializzandi ed un tutor esperto , più sempre un senior del gruppo . Gli altri 4/6 medici partecipano anch’essi al progetto maturandone un titolo valido a livello curriculare

Come si verificano queste equipes ?

Ovviamente attraverso tutti gli indicatori stabiliti dal MeS per la Regione Toscana, attraverso i volumi di attività  stabiliti e condivisi con il MeS per i luoghi disagiati, attraverso la risposta agli indicatori di accreditamento condivisi con il Risk Management Regionale per la Qualità e Sicurezza. La Valutazione viene fatta sulle tornature di 6 mesi . Alcuni indicatori oltre quelli MeS e quelli su volumi ed outcomes di attività possono essere nuovi e condivisi sempre con il MeS ed il Risk Management e l’Agenzia Regionale di Sanità

a. la diminuzione dei voli dell’Elicottero Petaso e dei trasporti secondari protetti in generale

b. la soddisfazione dei cittadini

c. la diminuzione degli eventi avversi  e delle infezioni ospedaliere . Sia i medici del DEU che quelli della  Anestesia Rianimazione debbono compilare PROSAFE ( Istituto Mario Negri) per quanto attiene i ricoveri e l’outcome in TI/HDU come avviene per tutte le altre TI/HDU della Toscana.

Ma tutto questo non basta e necessario un POTENZIAMENTO DEL TERRITORIO  ( della Medicina Territoriale- Primary  Care) attraverso la costruzione di 5 Case della Salute che possano raccogliere i consorzi dei medici di famiglia come previsto dal Decreto Balduzzi.

La struttura deve essere dotata di ambulatori di Primary Care , di ecografia , di point of care , di una radiologia di base per ossa, torace ed addome in bianco, di un sistema di connessione informatico con l’Ospedale dell’Elba e con gli Ospedali della Regione. Una casa della Salute deve avere un team di infermieri ben addestrati che collabora con i medici anche per azioni direttamente a domicilio.

Dove debbono costruirsi le Case della Salute?

a. una a Portoferraio adiacente all’Ospedale  o nelle sue vicinanze e deve prevedere anche ambulatori specialistici di Chirurgia, Ortopedia e Ostetricia, per la Cardiologia possiamo prevedere il contributo di Cardiologi privati o dei medici dell’Emergenza Urgenza o di Cardiologi che vengono da altri ospedali in specifiche giornate.

b. Una a Marciana Marina solo di Primary Care (anche per Marciana Alta)

c. Una a Campo nell’Elba solo di Primay Care (anche per San Piero e Sant’Ilario)

d. Una a Porto Azzurro (anche per Capoliveri)

e. Una a Rio Marina  (anche per Rio Alto)

Le Case ella Salute debbono essere standard fuorché quella di Portoferraio che in più contiene gli ambulatori specialistici e debbono essere collegate tra loro e con l’Ospedale e debbono avvalersi dell’azione coordinata del Volontariato e del privato profit e no profit tutti però all’interno di un SISTEMA ben studiato,governato e verificato con indicatori specifici.

Come si può vedere questa Riforma, perché di Riforma si tratta, è complessa ma è fattibile , per renderla fattibile è necessario rendersi flessibili e creativi , ma anche coraggiosi ed autorevoli e non farsi fermare dagli ostacoli burocratici amministrativi, non farsi fermare dal potere delle lobbies  di qualsiasi genere: politiche, sindacali, dei poteri occulti etc. non è difficile nel nostro paese trovarne . Sicuramente questa Riforma pretende una nuova Cultura della Sanità , una Sanità  che sia  Universale, Equa e Solidale ma anche Sostenibile Economicamente, fondata sul Merito e sull’Innovazione , ma sopratutto Rivedibile, Modificabile  sulla scorta di dati di risultato (outcome)  sempre tracciati in modo valido e continuativo e non autoreferenziati ma valutati da un Ente Terzo.

In questo grande Impegno non solo Organizzativo ma anche ,e forse soprattutto, culturale che trasforma i Diritti non solo in Diritti da pretendere (come troppo spesso fino ad oggi si è proceduto) ma in Diritti che si acquisiscono attraverso la corretta espletazione dei Doveri (primo fra tutti quello di pagare le tasse) , vedo preminente nell’azione una Nuova Classe Politica che sappia con il sogno, la speranza  e con la forza della ragione spingere gli eventi a trovare pratica realizzazione  senza bugie, senza false promesse, con nella testa che la critica costruttiva sempre è utile, condividendo questo sforzo con i cittadini tutti a prescindere dal loro colore politico , dalla loro ideologia attraverso una partecipazione attiva, consapevole che affronta i problemi fino in fondo e ne capisce la complessità e sempre arriva ad un passo avanti condiviso. Questa è la Nuova Classe Politica quella Classe Politica che non solo Taglia e Ricuce ma che è capace con l’intelligenza e con la passione a "rovesciare il cappotto"  in tempi duri.

Colgo in questo gesto di sdegno civile  dei Sindaci dell’Elba un segnale positivo per la Politica dell’Isola a me tanto cara,  ma anche per la Politica della Regione Toscana anch’essa a me cara, e forse un segnale positivo   a tutto il nostro Paese smarrito ed in cerca di una bussola.

Spesso gli eventi che sembrano piccoli e di cronaca sono invece eventi che possono generare un grande cambiamento.

Voglio ancora una volta sottolineare , se non fosse stato chiaro, che quelle espresse in questa lettera sono idee personali del Dottor  Giorgio Tulli , contributi ad una  discussione più approfondita , più di testa che di pancia,  che nascono dalla sua esperienza professionale e dalla sua profonda conoscenza del territorio toscano e dell’Elba , e dalla conoscenza delle politiche sanitarie toscane.

Personalmente sono a vostra disposizione, da ritirato dal lavoro per raggiunti limiti di età,  come sempre sono stato in tutta la mia vita professionale attiva  disponibile alla Regione Toscana ed al suo Sistema Sanitario Pubblico per difenderlo , per migliorarlo vieppiù  oggi in tempi di crisi economica

Con affetto , con stima e con un incitamento forte a continuare  una ragionata e civile  protesta senza demordere e senza farsi ammaliare da canti di Sirene o da suoni di Pifferai Magici

GIORGIO TULLI